• Русский (РФ)
  • Українська

Застрахована особа (ЗО)

Страхувальник - та сама особа

(заповнюється, якщо Страхувальник і Застрахований – різні особи)
ПІБ* ПІБ*
Дата народження* Дата народження*
Ідентифікаційний
номер (ІНПП)*
Ідентифікаційний
номер (ІНПП)*
Паспорт(№, серія)* Паспорт(№, серія)*
Стать* Чоловіча Жіноча Стать* Чоловіча Жіноча
Зріст, см* Зріст, см*
Вага, кг* Вага, кг*
Сімейний стан* Сімейний стан*
Місце роботи та сфера діяльності, посада та службові обов'язки Місце роботи та сфера діяльності, посада та службові обов'язки
Адреса кореспонденції Адреса кореспонденції
Телефон* Телефон*
Email* Email*

Параметри страхування

Періодичність страхування: Щорічно
Щопіврічно
Одноразово
Строк страхування: р.

Оберіть програму страхування

Назва пакету програм страхування: Перелік програм: Валюта страхування Страхова премія
Віртуоз
1. Змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми (100/100)
2. Смерть унаслідок нещасного випадку
3. Інвалідність незалежно від причини, Варіант А (I або II група)**
4. Cмерть унаслідок дорожньо-транспортної пригоди
5. Звільнення від сплати страхової премії/Захист страхової премії***
UAH

Маестро
1. Змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми (100/100)
2. Інвалідність унаслідок нещасного випадку, Варіант Б (I-100%, II-75%, III-50%)
3. Тілесні ушкодження внаслідок нещасного випадку****
UAH
Талант
1. Змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми (100/50)
2. Тілесні ушкодження внаслідок нещасного випадку****
3. Захист страхової премії***
UAH
Браво
(з фіксованою виплатою у випадку смерті)
1. Змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми (100/50) UAH
EUR
USD
Браво
(повернення страхових премій у випадку смерті)
1. Змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми (100%/1 грн)
2. Смерть Застрахованого зі страховою сумою що зростає (у разі смерті Застрахованого - повернення сплачених страхових премій)
UAH
EUR
USD
Симфонія
1. Змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми (дожиття/смерть: 100%/100%)
2. Смерть унаслідок нещасного випадку (страхова виплата 200%)
3. Страхування на випадок критичного захворювання, Bapiaнт A, ciм захворювань
4. Інвалідність унаслідок нещасного випадку, Bapiaнт Б (І-100%, ІІ-75%, ІІІ-50%)
5. Тілесні ушкодження внаслідок нещасного випадку (за Таблицею тілесних ушкоджень)
6. Звільнення зі сплати страхової премії/Захист страхової премії
UAH

Додаткове страхування (можливо як окремо, так і до пакету програм страхування "Браво" або "Віртуоз"):

Періодичність сплати страхової премії:
Одноразово
Щорічно
Строк страхування:
р.

Строк страхування по даній програмі : від 1 до 25 років
Назва пакету програм страхування: Перелік програм: Валюта Страхова премія
Акорд
1. Смерть унаслідок нещасного випадку
2. Смерть унаслідок дорожньо-транспортної пригоди
3. Тілесні ушкодження внаслідок нещасного випадку****
4. Страхування життя на строк
UAH

Додаткове страхування (можливо як окремо, так і до пакету програм страхування "Браво" або "Маестро"):

Періодичність сплати страхової премії: Одноразово
Щорічно
Строк страхування:
р.

Строк страхування по даній програмі : від 10 до 20 років
Назва пакету програм страхування: Перелік програм: Валюта Страхова премія
Критичні захворювання
1. Страхування на випадок критичного захворювання, Варіант А, сім захворювань
2. Страхування життя на строк (Смерть Застрахованого незалежно від причини, страхова виплата 1 000 грн.)
UAH

Вигодонабувачі на випадок смерті

ПІБ: Адреса: Дата народження: Частка (%)

Додаткові запитання

ЗАПИТАННЯ Застрахована особа Страхувальник
а) Чи було Вам коли-небудь встановлено групу інвалідності? Так Ні Так Ні
б) Чи було Вам коли-небудь діагностовано онкологічне захворювання? Так Ні Так Ні
в) Чи перебуваєте Ви на обліку в психоневрологічному, наркологічному, протитуберкульозному, шкіровенерологічному чи інших спеціалізованих диспансерах, в центрі профілактики та боротьби зі СНІДом? Так Ні Так Ні
г) Чи зверталися Ви за консультацією, лікуванням чи аналізом крові на наявність вірусних захворювань (таких як гепатит, СНІД тощо)? Так Ні Так Ні
д) Чи проходили Ви лікування, медичне обстеження лікарем або були госпіталізовані у зв'язку зі вживанням алкоголю Так Ні Так Ні
e) Чи лікувались Ви або лікуєтесь від наступних захворювань? Якщо так, вкажіть рік виникнення захворювання, діагноз та ступінь захворювання на даний момент:    
1) високий тиск крові,інсульт, інфаркт або інші серцево-судинні хвороби?
Так Ні Так Ні
2) туберкульоз, астма, бронхіт, пневмонія або інші захворювання легенів?
Так Ні Так Ні
3) будь-які розлади нирок, сечового міхура або сечостатевої системи?
Так Ні Так Ні
4) діабет або інші порушення ендокринної системи?
Так Ні Так Ні
5) гастрит, коліт, язва шлунку або інші порушення системи травлення?
Так Ні Так Ні
6) хвороби підшлункової залози та печінки?
Так Ні Так Ні
7) анемія, інші захворювання крові та лімфатичної системи?
Так Ні Так Ні
8) ревматизм, артрит, подагра або інші хвороби кісток та суглобів?
Так Ні Так Ні
9) непояснювана постійна лихоманка або лихоманка, що періодично повторюється, зниження ваги, будь-які захворювання шкіри? Так Ні Так Ні
10) епілепсія, втрата свідомості або інші нервові чи психічні захворювання?
Так Ні Так Ні
11) захворювання, що передаються статевим шляхом, включаючи гепатити?
Так Ні Так Ні
12) будь-які захворювання чи розлади очей, вух, носа, глотки чи рота?
Так Ні Так Ні
13) будь-які захворювання, травми не наведені вище?
Так Ні Так Ні
Чи є зараз у Вас скарги на здоров'я, через які Ви маєте намір звернутися до лікаря? Якщо так, дайте пояснення:
Так Ні Так Ні
Чи перенесли Ви будь-яку хірургічну операцію, нещасний випадок, чи маєте фізичні вади або ушкодження? Якщо так, дайте пояснення:
Так Ні Так Ні
(для жінок) Чи Ви на даний момент вагітні? Якщо так, вкажіть термін та опишіть перебіг вагітності
Чи маєте Ви захворювання молочних залоз, гінекологічні хвороби?
Так Ні Так Ні
Чи має або мав хтось із Ваших найближчих родичів високий тиск крові, цукровий діабет, захворювання серця, психічні хвороби, пухлин, туберкульоз, вроджену ваду розвитку або інші спадкові захворювання? Так Ні Так Ні
Чи є лікар або поліклініка, куди Ви звертаєтесь у разі потреби в медичних послугах? Якщо так, вкажіть П.І.Б./Назву, адресу та телефон.
Так Ні Так Ні
Чи палите Ви? Якщо так, то скільки цигарок в в день на тиждень? Як давно? Так Ні Так Ні
Як часто Ви споживаєте алкогольні напої? Вкажіть кількість / вид (міцні напої, вино, пиво) на тиждень л на тиждень л

Додаткова інформація

Чи займаєтеся Ви спортом? Якщо так, то яким? З якою регулярністю?0 Професійно Оздоровчо Так Ні Так Ні
На Вашу думку, чи можуть бути розглянуті як ризикові Ваша професійна діяльність та/або хобі? Якщо так, опишіть детально Так Ні Так Ні
Чи була коли-небудь відхилена / відкладена Ваша заявка на страхування, чи прийнята на особливих умовах? Якщо так, вкажіть коли, якою страховою компанією та причини: Так Ні Так Ні
Чи маєте Ви або мали укладений Договір страхування життя, чи подавали заявку на його укладання?  Якщо так, вкажіть коли, страхову компанію, розмір страхової суми, строк дії Договору страхування: Так Ні Так Ні
Якщо Ви відповіли на наведені вище запитання ТАК – будь-ласка, поясніть це.  У цьому випадку Страховик має право отримати від Застрахованої особи додаткові медичні документи, висновки спеціалістів, результати медичного обстеження,  медичні аналізи, УЗД. Рішення про прийняття Застрахованої особи на Страхування здійснюється тільки після отримання відповідних документів та висновку андеррайтера.
Я підтверджую, що дані вказані мною в Договорі являються правдивими і коректними
Я підтверджую, що ознайомився з умовами Договору.