Заявка на on-line страхування

Застрахована особа (ЗО)

Страхувальник

(заповнюється, якщо Страхувальник і Застрахований – різні особи)
ПІБ* ПІБ*
Дата народження* Дата народження*
Ідентифікаційний
номер (ІНПП)*		 Ідентифікаційний
номер (ІНПП)*
Паспорт(№, серія)* Паспорт(№, серія)*
Стать* Чоловіча Жіноча Стать* Чоловіча Жіноча
Зріст, см* Зріст, см*
Вага, кг* Вага, кг*
Сімейний стан* Сімейний стан*
Місце роботи та сфера діяльності Місце роботи та сфера діяльності
Посада та службові обов’язки Посада та службові обов’язки

Контактна адреса для кореспонденції
Область Область
Місто, район* Місто, район*
Вулиця, будинок,
квартира*		 Вулиця, будинок,
квартира*
Індекс Індекс

Контактні дані
Телефон* Телефон*
Email* Email*

Оберіть програму страхування
Назва пакету програм страхування: Перелік програм: Валюта страхування
EUR UAH
Дебют 1. Змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми (100/50)
2. Захист страхової премії
Віртуоз 1. Змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми (100/100)
2. Смерть унаслідок дорожньо-транспортної пригоди
3. Смерть унаслідок нещасного випадку
4. Інвалідність незалежно від причини (варіант А)
5. Звільнення від сплати страхової премії/ Захист страхової премії
Розмір страхової премії
Маестро 1. Змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми (100/100)
2. Інвалідність унаслідок нещасного випадку (варіант А)		 Строк страхування

Вигодонабувачі на випадок смерті
ПІБ: Адреса: Дата народження: Частка (%)

Додаткові запитання
ЗАПИТАННЯ Застрахована особа Страхувальник
а) Чи було Вам коли-небудь встановлено групу інвалідності? Так Ні Так Ні
б) Чи було Вам коли-небудь діагностовано онкологічне захворювання? Так Ні Так Ні
в) Чи перебуваєте Ви на обліку в психоневрологічному, наркологічному, протитуберкульозному, шкіровенерологічному чи інших спеціалізованих диспансерах, в центрі профілактики та боротьби зі СНІДом? Так Ні Так Ні
г) Чи проходили Ви лікування, медичне обстеження лікарем або були госпіталізовані у зв’язку зі вживанням алкоголю Так Ні Так Ні
e) Чи лікувались Ви або лікуєтесь від наступних захворювань? Якщо так, вкажіть рік виникнення захворювання, діагноз та ступінь захворювання на даний момент:    
1) високий тиск крові,інсульт, інфаркт або інші серцево-судинні хвороби?
 Так Ні Так Ні
2) туберкульоз, астма, бронхіт, пневмонія або інші захворювання легенів?
 Так Ні Так Ні
3) хвороби нирок,сечового міхура або сечостатевої системи?
 Так Ні Так Ні
4) діабет або інші порушення ендокринної системи?
 Так Ні Так Ні
5) гастрит, коліт, язва шлунку або інші порушення системи травлення?
 Так Ні Так Ні
6) хвороби підшлункової залози та печінки?
 Так Ні Так Ні
7) анемія, інші захворювання крові та лімфатичної системи?
 Так Ні Так Ні
8) ревматизм, артрит, подагра або інші хвороби кісток та суглобів?
 Так Ні Так Ні
9) не пояснювана постійна лихоманка або лихоманка, що періодично повторюється, зниження ваги, будь-які захворювання шкіри? Так Ні Так Ні
10) епілепсія, втрата свідомості або інші нервові чи психічні захворювання?
 Так Ні Так Ні
11) захворювання, що передаються статевим шляхом, включаючи гепатити?
 Так Ні Так Ні
12) будь-які захворювання чи розлади очей, вух, носа, глотки чи рота?
 Так Ні Так Ні
13) будь-які захворювання, травми не наведені вище?
 Так Ні Так Ні
Чи є зараз у Вас скарги на здоров’я, через які Ви маєте намір звернутися до лікаря? Якщо так, дайте пояснення:
 Так Ні Так Ні
Чи перенесли Ви будь-яку хірургічну операцію, нещасний випадок, чи маєте фізичні вади або ушкодження? Так Ні Так Ні
(для жінок) Чи Ви на даний момент вагітні? Якщо так, вкажіть термін та опишіть перебіг вагітності
Чи маєте Ви захворювання молочних залоз, гінекологічні хвороби?
 Так Ні Так Ні
Чи має або мав хтось із Ваших найближчих родичів високий тиск крові, цукровий діабет, захворювання серця, психічні хвороби, пухлин, туберкульоз, вроджену ваду розвитку або інші спадкові захворювання? Так Ні Так Ні
Чи є лікар або поліклініка, куди Ви звертаєтесь у разі потреби в медичних послугах? Якщо так, вкажіть П.І.Б./Назву, адресу та телефон.
 Так Ні Так Ні
Чи палите Ви? Якщо так, то скільки цигарок в в день на тиждень? Як давно? Так Ні Так Ні
Як часто Ви споживаєте алкогольні напої? Вкажіть кількість / вид (міцні напої, вино, пиво) на тиждень л на тиждень л

Додаткова інформація
Чи займаєтеся Ви спортом? Якщо так, то яким? З якою регулярністю? Професійно Оздоровчо Так Ні Так Ні
На Вашу думку, чи можуть бути розглянуті як ризикові Ваша професійна діяльність та/або хобі? Якщо так, опишіть детально Так Ні Так Ні
Чи була коли-небудь відхилена / відкладена Ваша заявка на страхування, чи прийнята на особливих умовах? Якщо так, вкажіть коли, якою страховою компанія та причини: Так Ні Так Ні
Чи маєте Ви або мали укладений Договір страхування життя, чи подавали заявку на його укладання?  Якщо так, вкажіть коли, страхову компанію, розмір страхової суми, строк дії Договору страхування: Так Ні Так Ні
Якщо Ви відповіли на наведені вище запитання „ТАК” – будь-ласка, поясніть це.  У цьому випадку Страховик має право отримати від Застрахованої особи додаткові медичні документи, висновки спеціалістів, результати медичного обстеження,  медичні аналізи, УЗД. Рішення про прийняття Застрахованої особи на Страхування здійснюється тільки після отримання відповідних документів та висновку андеррайтера.
Я підтверджую, що дані вказані мною в Договорі являються правдивими і коректними
Я підтверджую, що ознайомився з умовами Договору.

На головну | Мапа сайту | Контакти | Ліцензія